स्वास्थ्य क्षेत्रमा दूरीको द्वन्द: तीन सय मिटर कि एक किलोमिटर?
रमेश कुँवरः सुदूरपश्चिम प्रदेशमा लागू गरिएको तीन सय मिटर दूरी सम्बन्धि प्रावधान पछिल्लो समय पुन: बहसमा आएको छ। यो प्रावधान किन ल्याईयो, अहिले यसको औचित्य के छ, र यसलाई यथावत राख्ने,संशोधन गर्ने वा खारेज गर्ने भन्ने प्रश्नहरु उठिरहेका छन्। यस विषयमा स्पष्ट धारणा बनाउन यसको पृष्ठभूमि बुझ्नु आवश्यक छ।
निजी स्वास्थ्य संस्थाको हकमा तीन सय मिटरको प्रावधान ल्याइनुका पृष्ठभागमा केही यथार्थ कारणहरु थिए। सेती प्रादेशिक अस्पताल परिसर र आसपास निजी क्लिनिक तथा फार्मेसी सञ्चालनमा थिए। केही फार्मेसीहरुका झ्याल नै अस्पताल तर्फ फर्किएका थिए। अस्पतालको आन्तरिक आम्दानी बढाउनका लागि अस्पताल परिसरमा सटर निर्माण गरी भाडामा उपलब्ध गराइएको भएता पनि अस्पतालमा कार्यरत चिकित्सक र स्वास्थ्यकर्मीको मिलेमतोमा बिरामीलाई निजी क्लिनिक/अस्पतालमा ओसारपसार भइरहेको र सरकारी समयमा त्यहाँ कार्यरत कर्मचारीले नजिकै रहेका निजी क्लिनिकमा धाइरहेका भन्ने जनगुनासाहरु व्याप्त थिए। यस्ता गतिविधिलाई नियन्त्रण गर्न दूरीको प्रावधानलाई उपायका रुपमा अघि सारिएको हो।
संघ सरकारले उस्तै प्रकृतिका अस्पताल सञ्चालनका लागि एक किलोमिटर दूरीको प्रावधान राखेको थियो/छ। स्मरण रहोस, अस्पतालको हकमा मात्रै दूरीको व्यवस्था हो। सोही अवधारणाबाट प्रेरित भई सुदूरपश्चिम प्रदेशमा पनि सरकारी स्वास्थ्य संस्थाको आसपास निजी स्वास्थ्य संस्था सञ्चालनमा रोक लगाउने बहस सुरु भयो।
आर्थिक वर्ष २०७६/७७ तिर संघियताको सुरुवाती चरण भएकोले धेरै कुराहरु थाहा थिएन। सुदूरपश्चिमको जनस्वास्थ्य सेवा ऐन निर्माणमा सम्बन्धित क्षेत्रका विज्ञहरुको सहज पहुँच थिएन। उपलब्ध विज्ञहरुका अनुसार एक किलोमिटर धेरै हुन्छ कि? सेवाग्राहीलाई असहज हुन्छ कि? हिमाली र पहाडी जिल्लामा अनुचित प्रभाव पर्छ कि भनि मन्त्रालयले भौगोलिक विकटता, सेवाग्राहीको पहुँच र व्यावहारिकता विचार गर्दै पाँच सय मिटरको प्रस्ताव गरेको थियो। प्रदेश सभाले घटाएर तीन सय मिटरमा सीमित गर्यो। यो व्यवस्थालाई कार्यान्वयन गर्नका लागि ६ महिना भित्र मापदण्ड बनाउने कानूनी व्यवस्था गरियो। प्रारम्भिक चरणमा पर्याप्त प्राविधिक क्षमता र विज्ञताको अभावका कारण प्रभावकारी मापदण्ड निर्माण हुन सकेन।पछि 'निजी अस्पताल तथा स्वास्थ्य सम्बन्धि व्यवसाय स्थानान्तरण मापदण्ड, २०७९' जारी गरिए पनि नीति कार्यान्वयनको पक्ष कमजोर रहयो।
उक्त मापदण्डमा घर भाडामा लिई व्यवसाय सञ्चालन गरिरहेका निजी अस्पताल तथा स्वास्थ्य सम्बन्धि व्यवसायहरु एक वर्षभित्र स्थानान्तरण गर्ने भन्ने व्यवस्था थियो, तर पूर्ण कार्यान्वयन भएको देखिएन। प्रारम्भिक चरणमा स्वास्थ्य निर्देशनालयले तथ्यांक संकलन गरेता पनि स्थानान्तरण प्रक्रिया अगाडि बढाउन सकेन। यहीँ कानूनी अन्यौलले गर्दा सम्बन्धित निकायले ईजाजतपत्र दिन आनाकानी गरे। फलस्वरूप, अधिकांशले ईजाजतपत्र बिना सञ्चालन गर्न थाले। कानूनी अन्यौलता सिर्जना भयो। ठुलो संख्यामा राजस्व गुम्यो। सेवा गुणस्तरमा प्रश्न रहे।
कानूनी रुपमा हेर्दा, नेपाल सरकारको जनस्वास्थ्य सेवा ऐन २०७५ को दफा २१(२) मा 'स्वास्थ्य संस्था तथा सेवा सम्बन्धि न्यूनतम मापदण्ड संघीय मन्त्रालयबाट निर्धारण भए बमोजिम हुनेछ' भन्ने व्यवस्था छ। नेपाल सरकारकै जनस्वास्थ्य सेवा नियमावली २०७७ को नियम ११ मा 'स्वास्थ्य संस्था सञ्चालनको मापदण्ड मन्त्रालयले तोके बमोजिम हुनेछ' भन्ने कानूनी व्यवस्था छ। उक्त कानूनी व्यवस्थालाई आधारमानी स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय, काठमाडौंले राष्ट्रिय मापदण्ड स्वरूप 'स्वास्थ्य संस्था सञ्चालन मापदण्ड, २०७७' जारी गरेको छ। उक्त मापदण्डको दफा ८२ मा 'यस मापदण्डमा नसमेटिएका स्वास्थ्य संस्था सञ्चालन अनुमति तथा नवीकरण सम्बन्धि अन्य व्यवस्थाहरु स्वास्थ्य संस्था स्थापना, संचालन तथा स्तोरन्नति मापदण्ड, २०७०' मा उल्लेख भए बमोजिम हुनेछ' भन्ने व्यवस्था छ।
सोही बमोजिम सुदूरपश्चिम प्रदेश सरकार (कार्य विभाजन) नियमावली, २०८१ मा सामाजिक विकास मन्त्रालय अन्तर्गतको नियम (२७) मा 'राष्ट्रिय मापदण्ड अनुरुप अस्पताल, नर्सिङ्ग होम, निदान केन्द्र, उपचार केन्द्र र अन्य स्वास्थ्य संघ संस्था तथा प्रयोगशालाको दर्ता अनुमति र नियमन' गर्ने व्यवस्था उल्लेख छ। यहाँनेर 'राष्ट्रिय मापदण्ड' भन्ने शब्द अर्थपूर्ण छ। स्वास्थ्य संस्था स्थापना, सञ्चालन तथा स्तोरन्नति मापदण्ड सम्बन्धी निर्देशिका, २०७० को दफा १६(१३) (अस्पतालको पूर्वाधार सम्बन्धी मापदण्डहरु) मा 'अस्पताल रहने स्थान त्यस्तै प्रकृतिको अस्पताल रहेको स्थानको कम्तिमा १ किलोमिटर टाढा हुनुपर्नेछ' भन्ने प्रावधान छ। उपरोक्त निर्देशिकाले 'अस्पताल' को हकमा मात्रै भौगोलिक दूरीको व्यवस्था गरेको छ भने अन्य पोलिक्लिनिक, क्लिनिक, फार्मेसी, र प्रयोगशाला लगायतका निजी स्वास्थ्य संस्थाको हकमा संघ सरकार मौन देखिन्छ। मौनको अर्थ 'न गर' भनेको पनि होइन।
सुदूरपश्चिम प्रदेश सरकारको 'सुदूरपश्चिम प्रदेश जनस्वास्थ्य सेवा ऐन, २०७६' को दफा २७ मा 'सरकारी अस्पताल तथा सरकारी स्वास्थ्य संस्था परिसरको ३०० मिटरको वरिपरी दूरीभित्र अन्य निजी अस्पताल, पोलिक्लिनिक, क्लिनिक, नर्सिङ्ग होम, प्रयोगशाला लगायत स्वास्थ्य सम्बन्धित निजी व्यवसाय संचालन गर्न पाईने छैन' भन्ने कानूनी व्यवस्था छ। फार्मेसीको हकमा संघीय कानून बमोजिम औषधी व्यवस्था विभागले स्वीकृति दिन्छ। विभागले दूरी हेर्दैन।
अस्पतालको हकमा संघ सरकारले बनाएको कानूनसँग प्रदेश सरकारको कानून बाझिएको देखिन्छ। संघीय मापदण्डले १ किलोमिटर भन्छ भने प्रदेशको कानूनले तीन सय मिटर। कतिपयले संघको मन्त्रिस्तरीय मापदण्डलाई प्रदेश सभाको कानूनले सहजै काट्न सक्छ भन्ने तर्क गरेको पनि सुनिन्छ। अर्को तर्फबाट हेर्दा,संघीय सभाले मापदण्ड बनाउने अधिकार संघीय मन्त्रालयलाई प्रत्यायोजित गरेको सन्दर्भमा संघीय (राष्ट्रिय) मापदण्ड अनिवार्य हुन्छ। तसर्थ, यो एक जुरिसडिक्शनल द्वन्द पनि हो। सरोकारवालाले अदालतमा प्रश्न उठाउन सकिने कानूनी स्थान देखिन्छ भन्ने पनि छन्। यसमा कानूनी स्पष्टता आवश्यक छ।
संघीय कानून बमोजिम प्रदेश कानून बाझियो र बाझिएको हदसम्म प्रदेशको कानून अमान्य हुने संवैधानिक व्यवस्था अनुसार अस्पतालको हकमा संघको प्रावधान लागू हुन सक्ने देखिन्छ। फलस्वरूप,उस्तै प्रकृतिका अस्पताल बीचको भौगोलिक दूरी एक किलोमिटर कायम हुनेछ। सामान्य अवस्थामा, कुनै ठाउँमा ५० शय्याको सरकारी वा निजी अस्पताल छ भने त्यसको एक किलोमिटरको दूरीमा अर्को ५० शैय्याको अस्पताल सञ्चालन गर्न सकिने छैन। तर, विशिष्ट प्रकृतिको बहुसेवा उपलब्ध गराउने अस्पतालको हकमा यो व्यवस्था लागु हुँदैन। सबै अस्पताल एकै भौगोलिक स्थानमा मात्रै केन्द्रित नहुन, अलि टाढा भएमा सेवाग्राहीको पहुँच पनि बढ्छ र स्थानीय अर्थतन्त्र पनि चलायमान भई सन्तुलित विकास हुनसक्छ भन्ने प्रयोजन पनि देखिन्छ।
नेपाल सरकारको जनस्वास्थ्य सेवा ऐनले ईजाजतपत्र नलिई सेवा सञ्चालन गर्नेलाई कठोर सजायको व्यवस्था गरेको छ। यस्तो कसुर गरेमा दश लाख रुपैयाँ जरिवाना वा दुई वर्षसम्म कैद वा दुवै सजायको व्यवस्था छ। स्वास्थ्य सेवा अत्यन्तै जटिल, विशिष्ट र संवेदनशील भएको हुनाले निश्चित भौतिक, जनशक्ति, फोहोरमैला, संक्रमण रोकथाम, प्रयोगशाला, फार्मेसी आदिको न्युनतम मापदण्ड पूरा गरेको संस्थाले मात्रै गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा दिन सक्छन भनेर ईजाजतपत्रको व्यवस्था गरिएको छ।
गैर कानूनी रुपमा निजी अस्पताल र क्लिनिकले सेवाप्रवाह गरिरहेको, बिरामीबाट अत्याधिक शुल्क लगेको, अनावश्यक टेष्ट गर्न लगाएको, अवैध रुपमा लिङ्ग पहिचान गरिरहेको, गैरकानूनी रुपमा गर्भपतन गराएको र सरकारलाई कर छली गरिरहेको लगायतका धेरै गुनासो आइसकेपछि जिल्ला प्रशासन कार्यालय र अन्य उपभोक्तासँग सम्बन्धित अधिकार प्राप्त निकायको नेतृत्वमा धेरै पटक अनुगमन पनि गर्यौँ। अनुगमन गरेका अधिकांशले ईजाजतपत्र नलिई सेवा सञ्चालन गरेको देखियो।
धेरैले यस्तो गरेको देखेपछि सञ्चालकहरुलाई कारण सोध्यौँ। अधिकांशले यो तीन सय मिटरको प्रावधानले वैधानिक अनुमति लिन नसकेको बताए। संघ सरकारले भनेका सबै मापदण्ड पुगेका छन् तर प्रदेश सरकारले भनेको दूरी बाधा भएको जाहेर गरे। किन यो तीन सय मिटर राखेको? यसको औचित्य के हो? यो कत्तिको वैज्ञानिक हो? के सबै प्रकारका स्वास्थ्य संस्थामा एकै दूरीको मापदण्ड उपयुक्त हुन्छ? काठमाडौं टिचिङ्ग अस्पताल बाहिर पनि फार्मेसी र क्लिनिक सञ्चालन भइरहेका छन्। निजी क्षेत्रलाई दुरुत्साहन गरेर स्वास्थ्य सेवाको विकास होला र? कुन अस्पताललाई बचाउनका लागि तीन मिटरको दूरी कायम गरियो? कि त कडाईका साथ यो तीन मिटरको प्रावधान कार्यान्वयन गर, कि त संशोधन गर वा खारेज गर लगायतका कुरा सञ्चालक र सरोकारवालाहरुले गरे। ती प्रश्नलाई अन्यथा नलिई हुबहु सरोकारवाला निकायलाई यो खबर पुगाउने काम भयो।
अब २-४ भए पो कारबाही गर्ने तर अधिकांश यस्तो देखेपछि कतिलाई कारबाही गरिसक्नु? ईजाजतपत्र नभएका वा समयमा नवीकरण नगरेका सबैलाई बन्द गरेपछि त्यसले पार्ने तत्कालीन/दीर्घकालीन प्रभावको बारेमा सोच्यौँ। एकातिर ईजाजतपत्रबाट संकलन हुने राजस्व छुटिरहेको छ, अर्कोतिर बिरामीले पाउने सेवाको गुणस्तरता सुनिश्चित गर्न सकिएको छैन, कतिपय क्लिनिकबाट बिरामी ठगिएका गुनासाहरुलाई कानून सम्मत सम्बोधन गर्न सकिएको छैन। कानूनी रुपमै ईजाजतपत्र नलिई सञ्चालनमा रहेका क्लिनिक/निजी स्वास्थ्य संस्था त प्रथमदृष्टिमै अवैध ठहरिन्छन। कतिपय संस्थाका सञ्चालकहरुले कानूनी झमेला व्यहोर्नु पर्यो। केही स्वास्थ्यकर्मीहरु अहिले पनि कारागारमा छन्।
कुनै पनि बिरामीलाई महँगो शुल्क तिरेर निजीमा उपचार गर्ने चाहना हुँदैन। बिरामीले निजी क्लिनिकमा पनि सरकारी चिकित्सक नै खोजेको देखिन्छ। यसको अर्थ; सरकारी चिकित्सक र स्वास्थ्यकर्मी प्रति बिरामीको अत्याधिक विश्वास कायमै छ। सरकारी अस्पतालमा भिडभाड, समयमै सेवा नपाउनु र विशेषज्ञ सेवाको अभावका कारण उनीहरु निजी क्षेत्रमा जान बाध्य भएका छन्। यदि सरकारी सेवा सुदृढ, व्यवस्थित र सहज बनाउन सकियो भने निजी क्षेत्रमा अनावश्यक निर्भरता स्वत: घट्न सक्छ।
एकातिर निजी क्षेत्रले ठुलो लगानी गरिसकेको छ। बजार मागअनुसार निजी क्षेत्रले सेवा विस्तार गर्ने भएकाले हाल सामान्य सेवामै सिमित रहेको निजी क्षेत्रलाई विशिष्ट तथा विशेषज्ञ सेवा तर्फ उन्मुख गराउन सकिन्छ। सबै प्रकारका स्वास्थ्य सेवा सरकारले मात्रै उपलब्ध गराउन सम्भव हुँदैन, त्यसैले केहि जटिल सेवाका लागि निजी क्षेत्रको भूमिका अपरिहार्य हुन्छ। यस अवस्थालाई ध्यानमा राख्दै, त्यस्ता सेवामा निजी क्षेत्रलाई प्रोत्साहन र सहजीकरण गर्न आवश्यक देखिन्छ।
विशेषज्ञ चिकित्सकलाई प्रोत्साहन गरी महाकाली, टिकापुर लगायत हिमाली र पहाडी जिल्लाका अस्पतालमा परिचालन गर्न सकिन्छ। स्थानीय तहमा घुम्ती विशेषज्ञ ओपिडी. सेवा सञ्चालन पनि प्रभावकारी हुनसक्छ। गेटा मेडिकल विश्वविद्यालयले क्षमता विस्तार गरिरहेको छ भने मालाखेती अस्पतालमा विशेषज्ञ चिकित्सकको पहुँच बढ्दै छ। लम्किचुहा, बयलपाटा र जोगबुडामा ५० शय्याको अस्पताल सञ्चालनमा आउने क्रममा छन्।
धनगढी उपमहानगरपालिकाले नगर अस्पताल सञ्चालन गर्ने तयारी गर्दैछ। डिजिटल माध्यमबाट टेलिमेडिसिन र कृत्रिम बौद्धिकताको क्रान्तिकारी विकास हुँदैछ। यस्तो अवस्थामा, सरकारी अस्पतालको सेवा मात्रै व्यवस्थापन गर्न सक्यौँ, विशेषज्ञ चिकित्सकलाई वैज्ञानिक ढंगले परिचालन गर्न सक्यौँ र अस्पताल प्रशासनका साथै व्यवस्थापन समितिलाई जवाफदेही बनाउन सक्यौँ भने धेरै हदसम्म बिरामीको मागअनुसारको सेवा सरकारी अस्पतालबाट प्रदान गर्न सकिन्छ।
बदलिँदो परिवेशमा अस्पतालको दूरीको हकमा संघ सरकारको मापदण्ड नै उचित होला। यसलाई अझै वैज्ञानिक बनाई संघ सरकारबाटनै संशोधन भएमा राम्रो होला। अन्यको हकमा दूरीको कठोर प्रावधान भन्दा सेवा गुणस्तर, नियमन र सुशासनमा ध्यान दिनु बढी उपयुक्त देखिन्छ। क्लिनिक, प्रयोगशाला, फार्मेसी, डेन्टल लगायतका संस्थाको हकमा तीन मिटरको दूरीको उपायदेहिता कति छ? यो कत्तिको वैज्ञानिक र व्यवहारिक छ? यसले कुन समस्या सम्बोधन गर्न खोजिएको हो? कानूनी रुपमा अस्पतालमा कार्यरत चिकित्सक/स्वास्थ्यकर्मीले कार्य स्वीकृति लगी अफिस समय अघिपछि निजीमा प्राक्टिस गर्न पाउँछ। अस्पताल भित्रका चिकित्सकहरुलाई अफिस समयमा निजी क्लिनिकमा बिरामी चेकजाँच गर्न रोक्नका लागि यही उत्तम उपाय हो त? प्रविधिको युगमा अस्पताल हाता भित्र सहजै रोक्न सकिदैन? अस्पताल व्यस्थापन समिति, अस्पताल प्रशासन र सचेत उपभोक्ताले चाह्यो भने त सहजै यो समस्या समाधान गर्न सक्छ। गेटमा एउटा सिसिटिभी क्यामेरा राखेर समितिले घरमै बसेर पनि निगरानी गर्न सक्छ।
र, अन्त्यमा सरकारी अस्पतालमा कार्यरत चिकित्सक तथा कर्मचारीबाट उच्च नैतिकता अपेक्षित हुन्छ। उनीहरु समाजका प्रतिष्ठित वर्ग हुन; त्यसैले सुधारको आधार पनि नैतिक जिम्मेवारिमै निर्भर हुन्छ।
यी धारणा व्यक्तिगत बुझाईमा आधारित हुन्। संस्थागत दृष्टिकोण होईनन्। ( कुँवर जनस्वास्थ्यमा पिएचडी. स्कलर हुन्)